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Sélectionner le bureau destinataire de la demande de financementBureau de MontréalBureau de TorontoBureau de CalgaryBureau de Vancouver
Nom du fournisseur
Terme demandé
Équipement ($)
Ordinateurs ($)
Meubles ($)
Mobilier de cabinet ($)
Améliorations locatives ($)
Autres ($)
TOTAL ($)
Dénomination sociale de l'entreprise
Nom du praticien *
Adresse de l'entreprise
Ville
Province
Code postal
Téléphone commercial *
Profession *
Courriel *
PropriétaireLocataire
Durée restante du bail des locaux
Paiements mensuels brut
Dépenses mensuelles
Date de naissance
N.A.S.
Année d'obtention du diplôme et université
Nombre d'années en pratique privée
Adresse à domicile
Code Postal
Propriétaire Locataire
Années à l'adresse du domicile
Valeur marchande
Solde ou prêt hypothécaire
Versement mensuel
Avez-vous déjà déclaré faillite ou un tribunal a-t-il déjà rendu une décision contre vous? OuiNon
Êtes-vous partie à une poursuite ou une réclamation? OuiNon
Avez-vous un solde fiscal en souffrance (impôt sur le revenu, sur les biens ou sur les entreprises, TPS, TVQ)? OuiNon
Commentaires additionnels
En complétant la présente demande, chacun de vous, soit les parties signataires (y compris tous les crédit-preneurs et toutes les cautions), autorise MediCapital Inc. et son cessionnaire, son prêteur, sa source de financement, son mandataire ou son prête-nom (collectivement, « nous ») à recueillir, à utiliser, à détenir et à communiquer les renseignements personnels que vous fournissez ou que nous recueillons sur vous dans le cadre de votre demande et de l'administration de votre crédit-bail (vos « renseignements personnels ») afin d'évaluer votre capacité à obtenir votre crédit-bail et à y demeurer admissible et d’évaluer votre capacité actuelle et future à remplir vos obligations financières. Cette utilisation comprend la communication et l'échange de vos renseignements personnels en permanence avec les agences d'évaluation du crédit et les institutions financières ou leurs mandataires, ou avec des fournisseurs de services, aux fins décrites ci‑dessus en vue de prévenir les fraudes, de nous et de vous protéger contre celles‑ci et de protéger l'intégrité du système d'attribution du crédit. L'utilisation, la communication et l'échange de vos renseignements personnels se poursuivront tant que votre ou vos crédit-baux seront en vigueur.
