Demande de financement
de matériel ou local médical

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Sélectionner le bureau destinataire de la demande de financement

Exigences en matière de crédit (estimation)

Nom du fournisseur

Terme demandé

Équipement ($)

Ordinateurs ($)

Meubles ($)

Mobilier de cabinet ($)

Améliorations locatives ($)

Autres ($)

TOTAL ($)

Renseignements sur l'entreprise

Dénomination sociale de l'entreprise

Nom du praticien *

Adresse de l'entreprise

Ville

Province

Code postal

Téléphone commercial *

Profession *

Courriel *

PropriétaireLocataire

Durée restante du bail des locaux

Paiements mensuels brut

Dépenses mensuelles

Renseignements personnels

Date de naissance

N.A.S.

Année d'obtention du diplôme et université

Nombre d'années en pratique privée

Adresse à domicile

Ville

Province

Code Postal

Propriétaire Locataire 

Années à l'adresse du domicile

Valeur marchande

Solde ou prêt hypothécaire

Versement mensuel

Avez-vous déjà déclaré faillite ou un tribunal a-t-il déjà rendu une décision contre vous?
OuiNon

Êtes-vous partie à une poursuite ou une réclamation?
OuiNon

Avez-vous un solde fiscal en souffrance (impôt sur le revenu, sur les biens ou sur les entreprises, TPS, TVQ)?
OuiNon

  • Le soussigné atteste que les renseignements indiqués ci‑dessus sont véridiques et exacts.
  • Note : Vous n’êtes pas tenu de fournir votre N.A.S. Veuillez prendre note qu'il pourrait nous aider à faire une vérification du crédit.

Commentaires additionnels

Consentement concernant les renseignements personnels *

En complétant la présente demande, chacun de vous, soit les parties signataires (y compris tous les crédit-preneurs et toutes les cautions), autorise MediCapital Inc. et son cessionnaire, son prêteur, sa source de financement, son mandataire ou son prête-nom (collectivement, « nous ») à recueillir, à utiliser, à détenir et à communiquer les renseignements personnels que vous fournissez ou que nous recueillons sur vous dans le cadre de votre demande et de l'administration de votre crédit-bail (vos « renseignements personnels ») afin d'évaluer votre capacité à obtenir votre crédit-bail et à y demeurer admissible et d’évaluer votre capacité actuelle et future à remplir vos obligations financières. Cette utilisation comprend la communication et l'échange de vos renseignements personnels en permanence avec les agences d'évaluation du crédit et les institutions financières ou leurs mandataires, ou avec des fournisseurs de services, aux fins décrites ci‑dessus en vue de prévenir les fraudes, de nous et de vous protéger contre celles‑ci et de protéger l'intégrité du système d'attribution du crédit. L'utilisation, la communication et l'échange de vos renseignements personnels se poursuivront tant que votre ou vos crédit-baux seront en vigueur.